申請の手順(本フォームは更新申請には使用できません)

  1. 更新申請受付フォームに必要事項を入力及びファイルをアップロード後「登録確認画面へ」をクリックします。アップロードに必要な更新申請様式は本会ホームページよりダウンロードして下さい。
  2. 登録内容確認画面にて入力内容を確認の上、「この内容で登録する」をクリックします。申請受付番号が発行されます。登録内容確認画面では、入力内容に基づき「更新申請様式1」を出力することができます。
  3. 更新申請受付メールが登録アドレスに自動的に送付されます。
    Yahoo等のフリーメールを登録された場合、受付メールが届かないことがございます。Yahoo等のフリーメール以外のアドレスでお願いいたします。
     
    (30分以内に申込受付メールが届かない場合には、受付システム担当宛ご連絡下さい。)
  4. 全ての更新申請様式及び添付書類を日本病院薬剤師会事務局総務課にお送り下さい。
  5. ゆうちょ銀行の指定口座へ更新審査料をお振込み下さい。

更新申請書の郵送及び更新審査料の振込期限及び留意事項は更新申請案内をご確認下さい。

必要事項を入力のうえ、下部の「登録確認画面へ」をクリックしてください。

申込内容
内容 がん薬物療法認定薬剤師の認定申請をします。
申請年月日 (必須/半角数字)

例) 2017/07/10
申請者情報
氏名 (必須/全角漢字)      
ふりがな (必須/全角ひらがな)     
生年月日(必須/半角数字)
例) 1970/04/01
性別 (必須) 男性女性 
自宅の郵便番号
(必須/半角数字)
-
半角数字で〒番号から入力して下さい。自動的の住所を入力します。
自宅の都道府県 (必須)
自宅の所在地(必須)
 
勤務先情報
勤務先の名称(必須) (例)○○大学病院 
所属・職名(必須)
勤務先の郵便番号
(必須・半角数字)
-
半角数字で〒版から入力して下さい。自動的の住所を入力します。
勤務先の都道府県(必須)
勤務先の所在地(必須)  
勤務先の電話番号(必須・半角数字とハイフン) (内線番号
勤務先のFAX番号
(半角数字とハイフン)
電子メールアドレス
(必須)

【メールアドレスについての注意事項】
このページでは、申込受付後、自動的に「受付メール」をお送りしております。フリーメ ール(Googleの『GMail』、MSNの『H otm ail』、Yahooの『Yahooメール』など)をお使いの場合、日本病院薬剤師会からの受付メールが迷惑メール扱いになり受信フォルダに表示されない事例が発生しております。認定申請に必要な情報を確実に受信していただくため、メールアドレスには、必ずフリーメール以外のメールアドレスをご入力ください。なお、携帯電話のメールアドレスもご使用できません。予めご了承願います。
*確認のため電子メールアドレスを再度入力してください。 
薬剤師名簿(免許)
登録番号
登録年月 年  月  日 (免許に記載された日付をご記載ください)
薬剤師としての実務経験 医療機関での実務経験
通算  年  ヵ月
がん実務研修(3ヵ月) 日病薬のがん実務研修の履修期間 年 月~ 月まで
実務研修時に必須の集中教育講座  平成月に受講

専門業務従事期間

(※研修修了者は不要)
申請時において、日病薬の認定研修施設での専門業務従事期間
・通算期間: 年 ヵ月間
・従事期間: 年 ヶ月間(年  月~現在まで)
認定薬剤師(必須)
認定を受けている認定薬剤師の認定団体欄に「レ点」を記入 し、併せて認定番号及び認定年月日を記入して下さい
名称 認定番号 認定年月日(西暦)
職能・学術団体等 (必須)
現在、入会している団体名欄に「レ点」を記入し、併せ て会員番号を記入して下さい
  職能団体等 会員番号
A
  学術団体等 会員番号
B
がんに関する講習単位

合計単位

(そのうち、日本病院薬剤師会主催のがん専門薬剤師に関する講習会 計単位取得)
がん薬物療法認定薬剤師認定試験の合格日
平成
様式-4
がん患者への薬剤管理指導実績の要約ファイルアップロード(必須)

アップロードできるファイルはdoc,docxで作成されたファイル(1つのみ)になります。

更新申請様式は本会ホームページよりダウンロードして下さい。 所属長の記名・押印欄についてはオンライン申請時は空欄にして下さい。