日病薬認定指導薬剤師 更新申請受付フォーム

申請の手順

  1. 更新申請受付フォームに必要事項を入力後「登録確認画面へ」をクリックします。
  2. 登録確認画面にて入力内容を確認の上、「この内容で登録する」をクリックします。申請受付番号が発行されます。登録完了画面では、入力内容に基づき「更新申請様式1」を出力することができます。
  3. 更新申請受付メールが登録アドレスに自動的に送付されます。
    Yahoo等のフリーメールを登録された場合、更新申請受付メールが届かないことがございます。Yahoo等のフリーメール以外のアドレスでお願いいたします。
     
    (30分以内に申込受付メールが届かない場合には、受付システム担当宛ご連絡下さい。)
  4. ゆうちょ銀行の指定口座へ更新申請料をお振込み下さい。その後、全ての更新申請様式及び添付書類を日本病院薬剤師会事務局事業課にお送り下さい。

更新申請書の郵送及び更新申請料の振込期限及び留意事項は更新申請案内をご確認下さい。

必要事項を入力のうえ、下部の「登録確認画面へ」をクリックしてください。

申込内容
内容 日病薬認定指導薬剤師の更新申請をします。
申請年月日 (必須/半角数字)

例) 2014/04/01
申請者情報
氏名 (必須/全角漢字)      
ふりがな (必須/全角ひらがな)     
生年月日(必須/半角数字)
例) 1970/04/01
性別 (必須) 男性女性 
自宅の郵便番号
(必須/半角数字)
-
半角数字で入力して下さい。自動的の住所を入力します。
自宅の都道府県 (必須)
自宅の所在地(必須)
 
勤務先情報
勤務先の名称(必須) (例)○○病院 
所属・職名(必須)
勤務先の郵便番号
(必須・半角数字)
-
半角数字で入力して下さい。自動的の住所を入力します。
勤務先の都道府県(必須)
勤務先の所在地(必須)  
勤務先の電話番号(必須・半角英数とハイフン) (内線番号
勤務先のFAX番号
(半角英数とハイフン)
電子メールアドレス
(必須)

【メールアドレスについての注意事項】
このページでは、申込受付後、自動的に「受付メール」をお送りしております。フリーメール(Googleの『GMail』、MSNの『Hotm ail』、Yahooの『Yahooメール』など)をお使いの場合、日本病院薬剤師会からの受付メールが迷惑メール扱いになり受信フォルダに表示されない事例が発生しております。更新申請に必要な情報を確実に受信していただくため、メールアドレスには、必ずフリーメール以外のメールアドレスをご入力ください。なお、携帯電話のメールアドレスもご使用できません。予めご了承願います。
 *確認のため電子メールアドレスを再度入力してください。 
日病薬認定指導薬剤師(必須) 認定番号第-
例)081-0001-1 の場合[081-0001]-[1]号
認定期間 開始  ~終了
例) 2014/04/01
日病薬会員番号(必須)  
認定薬剤師(必須)
認定を受けている認定薬剤師の認定団体欄に「レ点」を記入 し、併せて認定番号及び認定年月日を記入して下さい
名称 認定番号 認定年月日(西暦)
病院における勤務経験(必須) 認定期間中に継続的に病院に勤務している 年 ヵ月
認定期間中に病院における実務経験が更新申請日において継続して 年 ヵ月