申請の手順（本フォームは更新申請には使用できません）

  1. 認定申請受付フォームに必要事項を入力及びファイルをアップロード後「登録確認画面へ」をクリックします。アップロードに必要な認定申請様式は本会ホームページよりダウンロードして下さい。
  2. 登録内容確認画面にて入力内容を確認の上、「この内容で登録する」をクリックします。申請受付番号が発行されます。登録内容確認画面では、入力内容に基づき「感染制御専門・申請様式１」を出力することができます。
  3. 認定申請受付メールが登録アドレスに自動的に送付されます。
    Yahoo等のフリーメールを登録された場合、受付メールが届かないことがございます。Yahoo等のフリーメール以外のアドレスでお願いいたします。    　
    （30分以内に申込受付メールが届かない場合には、受付システム担当宛ご連絡下さい。）
  4. 全ての認定申請様式及び添付書類を日本病院薬剤師会事務局事業課にお送り下さい。
  5. ゆうちょ銀行の指定口座へ認定審査料をお振込み下さい。

認定申請書の郵送及び認定審査料の振込期限及び留意事項は認定申請案内をご確認下さい。

必要事項を入力のうえ、下部の「登録確認画面へ」をクリックして下さい。
一度登録すると登録内容の修正及び、添付書類の再登録は出来ませんのでご留意下さい。

申込内容
内容 感染制御専門薬剤師の認定申請をします。
申請年月日 （必須/半角数字）

例）　2023/01/10
申請者情報
氏名 （必須/全角漢字） 姓　　　　　 名
ふりがな （必須/全角ひらがな） 姓　　　　 名
生年月日（必須/半角数字）
例）　1970/04/01
性別 （必須） 男性女性 
自宅の郵便番号
（必須/半角数字） 		〒-
半角数字で〒版から入力して下さい。自動的の住所を入力します。
自宅の都道府県 （必須）
自宅の所在地（必須）
  
勤務先情報
勤務先の名称（必須） （例）○○病院　
所属・職名（必須）
勤務先の郵便番号
（必須・半角数字） 		〒-
半角数字で〒番号から入力して下さい。自動的の住所を入力します。
勤務先の都道府県（必須）
勤務先の所在地（必須）  
勤務先の電話番号（必須・半角数字とハイフン） （内線番号）
勤務先のＦＡＸ番号
（半角数字とハイフン）
電子メールアドレス
（必須）
【メールアドレスについての注意事項】
このページでは、申込受付後、自動的に「受付メール」をお送りしております。フリーメ ール（Ｇoogleの『ＧＭail』、ＭＳＮの『H otm ail』、Yahooの『Yahooメール』など）をお使いの場合、日本病院薬剤師会からの受付メールが迷惑メール扱いになり受信フォルダに表示されない事例が発生しております。認定申請に必要な情報を確実に受信していただくため、メールアドレスには、必ずフリーメール以外のメールアドレスをご入力ください。なお、携帯電話のメールアドレスもご使用できません。予めご了承願います。
　＊確認のため電子メールアドレスを再度入力してください。　
薬剤師名簿（免許）
 登録番号
登録年月　年　　月　　日　（免許に記載された日付をご記載ください）
職能・学術団体等 （必須）
現在、入会している団体名欄に「レ点」を記入し、併せ て会員番号を記入して下さい
ICD制度協議会に加盟している学会・研究会


 会員番号
学会発表
（必須） 		学会発表　 ありなし
　 ありの場合回数（うち発表者回）
学術論文
（必須）
 学術論文　ありなし
　 ありの場合編数 （うち筆頭著者回）
感染制御専門薬剤師認定試験の合格年 令和４年度感染制御専門薬剤師認定試験に合格
令和５年度感染制御専門薬剤師認定試験に合格
令和５年度感染制御専門薬剤師認定試験の措置申請書提出済み（令和６年度に認定試験を受験予定）
マイページ用パスワード
※パスワードは必ずご自身で管理してください。